胸主动脉夹层动脉瘤
胸主动脉夹层动脉瘤的治疗

治疗原则

本病起病急,进展迅速,需及时送医,予止痛、降压、减轻主动脉压力等处理后,须尽快明确主动脉夹层诊断及分型,依据夹层病变分型选择治疗策略,包括药物治疗、手术治疗等方法。急性期治疗

1、心脏监护病房监护

高度怀疑主动脉夹层者,应当迅速将患者送入心脏监护病房,绝对卧床休息,避免用力,保持大便通畅。严密监测生命体征,给予吸氧。

2、止痛

应给予足量的止痛剂缓解疼痛,并解除患者的焦虑情绪,如吗啡、哌替啶等。

3、气管插管

血流动力学参数不稳定的患者需做好气管插管准备。

4、降压治疗

通过降压治疗和降低左室收缩力来降低主动脉管壁张力,预防夹层血肿的延展。收缩压控制目标为110-120mm或者为患者能够耐受的最低血压水平,心率宜<70次/分。

(1)硝普钠:首选,优点在于起效迅速,降压效应强并可预测,停药后药效迅速消失,且极少致过敏反应。

(2)静脉β受体阻滞剂:临床常与硝普钠联用,在降压同时进一步降低心肌收缩力及心率,如美托洛尔静脉缓注(≥2分钟),必要时可以间隔5分钟再重复给药两次,直至患者心率达标;也可使用半衰期更短、起效更为迅速的艾司洛尔。

(3)非二氢吡啶类:对于不能耐受β受体阻剂患者作为替代,如地尔硫。

5、尽快明确主动脉夹层诊断及分型,依据夹层病变分型选择治疗策略。

药物治疗

所有急性期患者不管是否进行手术治疗或其他治疗,先要进行内科治疗,避免夹层出现进一步延伸扩展,降低假腔破裂发生率。强化控制心率和血压是内科药物治疗的关键, 可提高AD患者近期生存率。内科治疗能使患者病情得到好转,但部分患者最终会转入外科或介入治疗。

1、镇静、镇痛:如哌替啶等(静脉或肌肉注射)。

2、控制心率和血压:静脉使用艾司洛尔、美托洛尔控制血压,所有控制心率和血压的静脉用药在1周内逐步过渡为口服药物。

手术治疗

1、外科手术

(1)常用的术式:升主动脉移植术和次全主动脉弓移植术等。

(2)适用于A型主动脉夹层的患者。

(3)治疗旨在有效修补撕裂口,并排空假腔,避免夹层破裂引起大出血。

2、胸腹主动脉移植术

(1)适用于剧烈疼痛和(或)高血压不能控制,合并低灌注综合征、夹层病变扩展及急性胸(腹)主动脉扩张等严重合并症的B型主动脉夹层患者。

(2)主要是用人造血管来替代病变的主动脉。

3、经皮血管内主动脉修补术

(1)适用于处于亚急性期或慢性期的B型主动脉夹层患者。

(2)通过微创技术将支架置于主动脉内膜动脉夹层病变处,封闭夹层开口,进而促使假腔闭合。

4、杂交

手术治疗

对于复杂主动脉病变,可以采用杂交手术治疗,又称复合技术,是心内介入与外科两种手术结合起来在同一个患者身上开展,仍处于探索发展阶段,缺乏长期的随访及疗效评估标准。

5、对于可能产生的心包压塞等并发症,采取相应的手术治疗。可选择胸腹主动脉移植术、经皮血管内主动脉修补术、升主动脉移植术、次全主动脉弓移植术等方法。

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张露 副主任医师
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