诊断

诊断依据

病史是诊断外科性急腹症的重要依据之一。外科性急腹症起病多急骤，而以腹痛为主要症状，应着重对腹痛的时间、部位、性质、程度等进行详细询问，同时结合伴随症状进行综合分析。对过去史、月经史、生育史等也不能忽视，如有无腹部手术史、有无类似腹痛发作史、有无慢性消化道疾患史、有无慢性肝病史等。有时年龄和性别对诊断也有非常重要的价值。

鉴别诊断

1、外科急腹症鉴别一般先有腹痛，后出现发热等伴随症状。

（1）胃十二指肠穿孔：突发性上腹部剧烈刀割样疼痛且拒按，腹肌紧张，腹部呈板状。

（2）胆道系统结石或感染：急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛；胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有Charcot三联症外，还可有精神神经症状和休克。

（3）急性胰腺炎：为上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛。

（4）肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞：肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加剧，伴呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气；肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持续性胀痛，呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性液体。

（5）急性阑尾炎：具有转移性右下腹痛和右下腹固定点压痛伴呕吐和不同程度发热。

（6）内脏破裂出血：有外伤史，突发性上腹部剧痛，腹腔穿刺液为不凝固的血液。

（7）肾或输尿管结石：上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管行径向下腹部、腹股沟区或会阴部放射。

2、内科疾病的鉴别一些内科系统腹部疾病可导致不同程度的腹痛，无须手术治疗，务必与外科急腹症相区别。

（1）急性胃肠炎：多有不洁饮食史。通常由病原菌（沙门菌属、金黄色葡萄球菌）致病，表现为严重腹部绞痛，常伴恶心、呕吐、腹泻、发热。体格检查见腹部压痛范围较广泛，无局限性压痛点，腹软，肠鸣音活跃。粪便镜检可见白细胞或脓细胞。腹部X线平片检查时偶见腹部小肠散在不典型液平，易被误诊为肠梗阻。有时患者腹泻出现较晚，易被误诊为外科急腹症。

（2）急性肠系膜淋巴结炎：青少年多见。由于肠系膜淋巴结在末段回肠最为丰富，临床上有时难以与急性阑尾炎相鉴别。患者多有上呼吸道感染史，一般先出现发热和上呼吸道感染症状，消化道症状不明显。体格检查时右下腹压痛范围较广泛，通常在阑尾区的内上方更为显著。白细胞计数不升高或轻度增加。

（3）腹型过敏性紫癜：因可引起剧烈腹痛，易误诊为急腹症。由于肠道、肠系膜及腹膜广泛出血性病变可导致腹痛，肠腔内可积存血性渗液。该症腹痛为阵发性腹部绞痛，位置常不固定，多在下腹及脐周，多伴恶心、呕吐和腹泻，时有血便。青少年多见，多有过敏史。

（4）肠蛔虫症：多见于儿童。表现为阵发性腹部绞痛，其特征为发作时辗转反侧，间歇期如常人。可伴有恶心、呕吐，时有吐蛔。体格检查可见腹软，无炎性体征，蛔虫数量多时可扪及聚集于肠管内的包块。大量蛔虫完全阻塞肠管时可引起蛔虫性肠梗阻，为外科急腹症。

（5）原发性腹膜炎：主要见于极度衰弱或病重抵抗力严重低下的患者，如重度肝硬化腹水、晚期肾病等，有时可发生在重症肺炎后。本病为血行感染，致病菌以溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠埃希菌。

（6）带状疱疹和肋间神经痛：在分布于腹部的肋间神经（6～12）区域内出现剧烈疼痛，伴有压痛和肌紧张，易与相应部位的急腹症混淆。患者无消化道症状，有皮肤过敏现象是其特征。沿神经走行出现带状疱疹则可明确诊断。

（7）胸腹壁浅静脉炎：病因不清。好发于胸、上腹壁和侧胸静脉。主要临床表现为病变部位疼痛，上肢向上牵拉时加重。有时与胆囊炎、胰腺炎相混淆。体格检查可见疼痛部位皮肤略显红肿，有压痛，受累静脉扪之为条索状，与皮肤粘连，上肢牵拉可见受累部位有一皮肤浅沟状凹陷。

（8）急性心肌梗死：根据心肌梗死的部位，部分患者可有上腹部疼痛。一般无消化道症状，病情危重，腹部体征与病情不符。心电图检查和心肌酶检测对鉴别诊断有极大价值。

（9）大叶性肺炎和膈胸膜炎：可刺激膈肌及其周围部分，牵扯上腹部疼痛而易混淆。通常患者先出现发热、咳嗽，不伴有消化道症状。胸部叩诊可能发现肺部实变，肺部听诊可发现啰音或胸膜摩擦音。上腹部压痛范围较广，无肌紧张、腹膜刺激征，肠鸣音正常。应注意的是，通常肺部体征与X线异常在24h后方有表现，切不要以一次检査而完全排除。

3、妇科急腹症的鉴别女性患者应除外妇科疾病，必要时请妇科医生会诊。

（1）滤泡破裂或黄体破裂：滤泡破裂多见于未婚青年女性，发生于经后12～14日。黄体破裂多见于已婚女性，发生于月经后18～20日。腹痛主要由血腹引起，通常因出血量不大，不出现急性失血的症状，有下腹部及肛门的下坠感。腹部压痛较广泛，以左、右下腹为著，大多较麦氏点稍低，腹膜刺激征较轻，肠鸣音活跃。B超可见腹腔或盆腔积液，回声强于水。

（2）异位妊娠：输卵管妊娠破裂后，大量血液流入腹内引起急性腹痛。出血量一般较大而快，患者多有急性失血征象。多数患者有近期阴道不规则出血史。腹腔或阴道后穹隆穿刺可获得不凝血液。B超有极大诊断价值。

（3）卵巢囊肿扭转：成人任何年龄均可发生，一些患者知道有卵巢囊肿史。扭转后患侧下腹剧痛，可伴有恶心、呕吐。有时下腹扪及痛性肿块，阴道指诊有压痛的球形肿物。B超检查有极大的诊断价值。

常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。