先天性肾上腺皮质增生症
先天性肾上腺皮质增生症的诊断

根据患者病史、临床表现及相关实验室检查,可作出诊断。

诊断依据

1、21-羟化酶缺乏症(21-OHD)

本病诊断主要依据临床表现、生化改变和基因突变检测。尤应注意症状轻微的非经典型者,细致体检发现轻微症状,并对疑诊者依靠实验室检查确诊。ACTH兴奋试验可助诊断,方法:静脉给予人工合成的ACTH,剂量为新生儿100μg,2岁以下为150μg,2岁~成人为250μg;给药前、后60分钟分别测血浆17-羟孕酮和皮质醇。若ACTH兴奋后血浆皮质醇显著下降而17-羟孕酮显著增高,则诊断可确定。然非典型患者,血浆皮质醇和17-羟孕酮基础值可正常或轻度升高,兴奋后皮质醇无反应或仅轻度增高而17-羟孕酮可显著增高。基因诊断是本病及基因携带者诊断的金标准,因此应对家系成员或疑似病例进行基因突变检测,以便作出基因诊断。

2、11β-羟化酶缺乏症(11β-OHD)

如临床同时出现男性化和高血压就应疑及本病,经典型病例如实验室检查发现尿DOC、17-KS增高,若给予糖皮质激素治疗后血压下降而尿中DOC和17-KS也同时下降则诊断即可确立,但在非经典型者,临床无明显高血压和男性化表现者,诊断较为困难,应进行ACTH兴奋试验和基因突变检测才能确诊。

3、3β-羟类固醇脱氢酶(3β-HSD)缺陷症

经典型有特征性的高血压、失盐和男性化表现,及血尿生化的特征性改变,诊断较易。而非经典型的临床表现轻微,则需实验室有关检查,基础和ACTH兴奋下17α-羟孕烯醇酮/17α-OHP比值升高是重要的诊断依据。若需排除肾上腺或卵巢分泌类固醇的肿瘤,则行地塞米松抑制试验和炔诺酮试验,本病可被抑制而肾上腺或卵巢分泌性肿瘤均不受抑制,应进一步CT或MRI明确诊断。

4、17α-羟化酶/17,20-裂解酶缺陷症

若临床发现男性假两性畸形或女性第二性征不发育,原发性闭经同时伴低血钾,代谢性碱中毒和低肾素性高血压,则应疑及本病。若血、尿中的激素水平发生上述改变,诊断即可确立,若表型和生化改变不典型,则应进行ACTH或hCG兴奋试验以明确诊断。

鉴别诊断

1、21-羟化酶缺乏症与11β-羟化酶缺乏症(11β-OHD)鉴别

11β-羟化酶缺乏是CAH第二位常见的类型,当CYP11B1基因缺陷时,导致11β-OHD所致CAH,肾上腺11-脱氧皮质醇(S)不能转变为皮质醇(F),脱氧皮质酮(DOC)不能转变为皮质酮(S),最终不能合成Aldo,致使血DOC及S浓度增高,DOC也是较强的潴钠激素,可引起高血钠,低血钾,高血压,碱中毒,通过反馈作用,肾素-血管紧张素受抑制,使Aldo合成减少,血PRA及Aldo水平下降。由于皮质醇合成受阻,可出现肾上腺皮质功能减低症状,ACTH水平增加,雄激素即DHEA、△4-A、睾酮、尿17-KS水平增高,出现类似21-OHD的高雄激素症状和特征。

2、失盐型21-OHD与慢性肾上腺皮质功能不全(Addison病)鉴别

Addison病有失盐、皮质醇减低、性激素降低,无男性化症状,且17-OHP正常。

3、单纯男性化型CAH与下列疾病鉴别

(1)男性者应与真性性早熟鉴别:外生殖器形态类似,但后者睾丸和阴茎同时增大,接近青春发育,17-KS及睾酮达青春期水平,但17-OHP正常,FSH,LH增高。

(2)女性该型CAH需与真两性畸形鉴别:虽外生殖器均可男性化,但后者血17-KS与睾酮等雄激素水平可正常。

(3)肾上腺雄性化肿瘤:出生后雄性化症状逐渐发展,血雄激素水平可增高,17-OHP正常,B超或CT可发现一侧肾上腺肿块。

4、女性非典型21-OHD与多囊性卵巢综合征鉴别

后者多发生于生育年龄妇女,具有高雄激素症状和体征,且有胰岛素抵抗现象;B超显示有多个卵巢囊肿。

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